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本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:习翔宇、张雨箫,头图来自:视觉中国


奥密克戎大规模感染的海啸,突破了众多城市的防线,一路猛进,冲到了乡镇和农村。


而作为中国医疗的网底,乡镇和农村的基本医疗机构,面对大流行时,其实际情况比人们想象的还要孱弱——


乡镇卫生院,缺医少药是家常便饭,也缺乏应对突发公共卫生事件的培训,甚至没有基本的急救能力;而在村卫生室里,多数村医不仅流失,而且年龄偏大,甚至部分村卫生室破败凋敝,完全不具备医疗卫生服务的能力。


在一波波感染冲击下,乡镇和农村地区能否顺利过峰,成了每个镇里、村里最不确定、也最让人担忧的事。


“麻绳偏挑细处断”。“新十条”后,无助的信号不断从乡镇和农村传来。


12月中,在安徽安庆市某村,每天新增70~80名发热患者涌向村卫生室,一周里每天都有120人输液,队伍排出20多米,村医说“六人‘全阳’上班,药品空,人员疲,空间乱”;


12月下旬,在河南某乡镇,一位患者嗓子疼到发热门诊看病,发热门诊里实在没有药了,乡镇卫生院的医生只能告诉他用白菜根煮水喝,“也能缓解症状”;


有乡镇跌跌撞撞顺利过峰,但过峰后村卫生室里的药房就空了,接下来的返乡高峰,倘若再带来新一轮的感染,恐难以为继……


即便羸弱,一些基层也在用自己的方式积极自救。有乡镇卫生院守在自己的小场域里,没有抗原、缺少药品,他们就依旧给村民测核酸,希望至少拉平当地的感染曲线;有乡镇正等待着新的疫苗,他们希望至少在波峰之前,给高危人群先完成全程接种。


在一轮感染冲击后,春节随后而至,其所伴随的返乡潮,无疑将是对中国基层医疗网底的巨大考验,如何布防?如何抵御?如今恐怕仍是未知数。


药,是最大的问题


“新十条”发布后,乡镇卫生院和村卫生室的“权限”突然变多了。


以往严格管理的退热药、止咳药、抗生素和抗病毒药品的“四类药品”,现在可以在乡镇卫生院、村卫生室内开给患者;以往禁止接诊的发热、干咳、乏力等“十大症状”患者,也可以在乡镇卫生院和村卫生室里就诊。


突然放开的“权限”,一时间让乡镇卫生院和村卫生室里涌进了大量的患者。


但药,却迟迟没来。


过去连发热的患者都不能接诊,这些网底的医疗机构里,自然也不会储备退烧药、感冒药等药品。当政策突然调头,仓促上阵的村医们这才发现,手里没有“弹药”,而且不知道去哪里能找到。


在河南商丘的一个乡镇,镇上有3万人口。“新十条”出台后,乡镇卫生院的医生赵岭发现,发热患者迅速增加,12月中旬达到最高峰。一周内,每天都有超过300人涌入卫生院,一半是来看发热门诊;而另一半,往往也伴有新冠感染的症状:来看关节痛的老人同时在发烧,肿瘤患者被检测出抗原阳性。


全镇感染最高峰之时,卫生院内只有5盒布洛芬,几箱感冒清热颗粒,还有一箱头孢注射液。


赵岭不是没做过准备。去年,他到卫生院工作时,就曾向院长建议要储备预防新冠病毒的药品。但彼时,卫生院财务状况不佳,长期拖欠医药公司货款,院长也担心药品会过期,最后没有进药。


等半个月前“新十条”落地后,四类药的开药权限突然放开,患者突然涌入,但医药公司的供应却也骤然紧张,左等右等,退烧药只等来了那5盒布洛芬。


卫生院里几乎“弹尽粮绝”。


西药告急之下,赵岭只得发挥自己是中医的优势,开始给乡亲们开中药。很快,最对症的小柴胡等中药也被消耗一空,赵岭和同事只能用甘草片、蒲地兰等消热解毒的药替代。一位患者嗓子疼到发热门诊看病,发热门诊里没药,赵岭只能告诉他用白菜根煮水喝,“也能缓解症状”。


“现在实在没有能替代的药了,今天还有一些蒲地兰口服液,但也不多,其它跟治疗发热搭边的药都用完了。”12月16日,发热患者数量最高峰时,赵岭说。


而在一些有药的村卫生室,药正在被快速消耗。


在安徽安庆的一间村卫生室,“新十条”发布后第二天,村医王劲文就非常警觉,他马上向医药公司进了以往半个月用量的“四类药”作为储备。但感染高峰袭来,那些储备不堪一击,3天就用完了,布洛芬、快克等退烧药、感冒药消耗得最快,医药公司也没有存货。


往常一天接诊40人左右的村卫生室里,到了12月中,每天新增70~80名发热患者涌向村卫生室。王劲文每天早上7点就开门,最忙的那一周,每天有120人前来输液,队伍排出20多米,还有100人来开药。


治疗发热最常用的三种注射液——头孢、清开灵、炎琥宁,已经彻底用完,医药公司也没货了,只能先用其他药物替代。“但是替代药物效果会差一些。”王劲文说,本来输液第3天退烧,而用替代药第3、4天也不能退烧。


第一次进的药只花了3天就用完后,王劲文又向分别向县医药公司和市医药公司订购了总计3万元药物,在平时,这相当于一个多月的用量。但面对感染高峰,县医药公司送来的以往20天用量的药用3天就没了,“每天最起码还有100多人没有拿到药。”


王劲文叫市医药公司赶紧送来以往15天用量的药,“又对付两天,就对付到高峰期那7、8天了,现在这两天就没有药了。”


同在安徽安庆,王劲文的同行,宿松县经开区骊山茗居卫生室村医刘立红,每天要重复回复50多个患者“没有退烧药、没有感冒药”,说得嗓子都哑了。


刘立红告诉八点健闻,退烧药涨价了5、6倍,板蓝根也涨了4、5倍,而且下了订单也到不了货。“现在也不敢进。”刘立红说,因为患者不知道进货价那么高,即使零差价卖给村民,村民会以为是村医自己涨价了。


在一些基层,缺药的情况已经持续了十几天之久,至今未解决。


放开之前,广东省紫金县蓝塘镇留塘村的村医甘子琼,原本储备了几十盒小柴胡颗粒、999感冒灵等药品。突然取消“四类药”禁令后,村卫生室“(药)一下子就卖光了”。卖光后,医药公司也没有药。


陕西省山阳县高坝店镇中心卫生院院长张峰也在为缺药发愁。“现在我们最大的困难,就是(医药)公司供不上,我们(将采购计划)报上去他开不出来。”张峰说。


有村医听说了同行“断药”的局促,只得在开药上收紧,未雨绸缪等待感染高峰的到来。


安徽阜南县段郢村哨山卫生室村医季玉虎,正把卫生院发的药拆开来,分给患者。在12月7日,国务院联防联控机制印发《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》后,县卫健委特意发文,让乡镇和村卫生室都储备一些药品,所以季玉虎那里的药还有一些。


但村里有5000多号人,目前感染者刚到200多名,季玉虎担心真正的感染高峰还未到来,所以开药都特别“小气”:布洛芬一个人给6粒,症状轻的4粒就够了。


在安徽芜湖市南陵县籍山社区卫生服务中心,放开之后发热门诊的人明显增多,药品库存紧张。“有些人明显是囤药的。”村医凤永生说,发热病人才给他们开对应的药品,没有症状的就不开药。


药在哪里,何时能送到,在跨年之际,这几乎成了每个乡镇卫生院和村卫生室最关心的事。


有乡镇做核酸,有村民“自治”,希望拉平感染曲线,保护老年人


“缺药”带来的没有安全感,加上医疗资源不足,医生数量匮乏、技术有限等现实问题,一些乡镇开始自己想办法,以期抵御大感染的冲击。


在陕西省山阳县,高坝店镇中心卫生院院长张峰手上也没有多少药。“一共有十来种(退烧药、感冒药),每种大多是20到30盒,其中量最大的感冒灵颗粒有大约50盒。”张峰向医药公司报了10件感康,预备为每个村卫生室准备一件,但医药公司说只能买5件,还不知道什么时候能送来。


好在张峰的卫生院里,发热患者并没有人满为患。12月19日,卫生院一天只接诊了50多名患者,大部分是冬季高发的心脑血管疾病,发热门诊只接诊了3、4人,远远没有达到卫生院一天200人的接诊极限,也远远低于其他乡镇同期的接诊量。


原因在于山阳县依然在做核酸检测。


张峰告诉八点健闻,“新十条”放开后没几天,山阳县就恢复了核酸检测,愿检尽检,“老百姓自己要来做核酸,原来国家牵头把我们管得好好的,现在放开了,大家反而害怕。”

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张峰的卫生院设置了核酸检测点:15日,15人阳性;16日,22人阳性;17日,51人阳性;18日,91人阳性。阳性比例连日飙升,逼近一半。


每天做完核酸检测,卫生院用急诊车把样本送到县里的实验室。检测出阳性后,县防疫办逐层传达,最终村委会打电话口头通知阳性感染者,自愿居家隔离,村医带药上门指导其服药。


“这样病毒传播的风险就小了很多,阳性患者基本都在家不出门,卫生院直接面临的压力就没那么大了。”张峰说。


原山阳县卫生局副局长徐毓才告诉八点健闻,山阳县恢复核酸检测的原因是没有抗原试剂。原本的理想情况是,村民自己用抗原测试,检出阳性就居家隔离,政府配发健康包。但目前普遍性缺药,检出阳性的意义不大,“查不查出来都是那么治。”


张峰也表达了类似观点,他担心镇里如果阳性感染者激增,会引起老百姓恐慌。


“测出来是阳性,老百姓来买药,你没有药怎么办?”张峰说,现在最大的困难就是药品供应不上,这段时间主要是用中药。他的辖区里不少村医都在煎中药,免费让老百姓喝。


在有些地区,面对村医人手不足的情况,一些社工组织村民开始“自救”,希望提前准备,至少保护好村里的老年人。


张碧如是南方某镇的社工,她负责的5个村子里,村医大都形同虚设。其中一名村医长期不在家;一名村医70多岁,退休了没有新人接班;一名村医不管事,“问他就是别问我,问书记就好”。5个村子,如今只剩下两名村医还在看病。


作为旁观者,张碧如最清楚几个村里村医不足的现状。


“我不担心自己,我担心村里的老年人都是留守老人,子女几乎都不在家。”张碧如说,她所在的村子离镇上有20多公里,看病远、看病难问题尤其明显,万一有老人症状严重,转运起来也是一件难事。


5个村子里,一半以上的人口是60岁以上的老人,年纪越大的越不清楚现在情况,“有老人还在问怎么现在不组织去做核酸。”张碧如问了一些村民,他们基本都没有备药,也不知道什么是感染。


张碧如一面向公益项目求助退烧药,另一面通过之前培育的村民自组织,提醒老年人注意防护。


比如有的村子里有妇女组织,她们原先是为老年人煮饭,可以接触到很多老年人,“他们就会跟老年人说,过来打饭的时候要戴上口罩,要带回家吃——之前老人们可以集中在社区厨房吃饭,那段时间就带回自家去吃。”


“我跟同事就两个人在这里,那么多村子,我们也干不来。所以很多时候是需要依托村委,还有村民自组织的力量一起去应对。”张碧如说,这些村子的组织能力不同,有些村比较大,姓氏比较多,比较难团结;有些村是单姓村,就挺团结的。还有村委班子是否给力等,多种因素都会影响到一个村的组织能力。


“如果此后真的发生大面积感染,有一些人帮忙协助,不管是送药也好,或是把人送到镇上或市里医院,也是需要的。”张碧如说。


返乡高峰将至,“弹药库”空了,村医毫无准备


对于一些乡村来说,现在是一个微妙的时间点。


往前看,当地感染高峰已过,就诊人数下降,基层卫生机构储备的各类药品、物资已在鏖战期间用完,“弹药库”空了。


往后看,距离2023年春节还有一个月,大规模的“返乡潮”即将展开。并且由于疫情,陆陆续续已有在外务工的人们提前回到家乡。


湖南省怀化市新晃县人民医院的工作人员告诉八点健闻,最近,由于大城市里阳性感染率增加,不少外出打工的人已提前返乡。返乡的打工人带回了阳性病毒,乡镇里感染新冠的人数不少。


社工张碧如也发现,最近多了一些“带着小孩回来上网课的人”。镇上和市里很多人感染,也都以返乡人员为主。不通公交的村子反倒有点“因祸得福”,因为离镇上远,所以幸运地没多少人被传染。


面对即将到来的返乡潮,广西北海某镇政府工作人员王明玉还是担心眼前的药物缺乏问题。他说,乡镇对防疫物资——包括退烧药和其他物资——的储备“几乎为0”,村民也没有买药囤货的意识。放开之后,药品普遍紧张,“肯定市一级、县一级先配(到药),然后再配给我们乡镇。”


王明玉所在的镇常住人口有8万多人,按照12%~15%的老龄化率,保守估算老年人有1万人,但医疗人员算上临时聘用的才200人,人手有些短缺,医疗设备也不行。


王明玉担心,如果返乡潮来临之际药品供应还是没有改善,“中招”的老百姓可能真的要像他们之前说的那样,“葱姜水喝喝就行了”。


进入12月下旬,赵岭所在的乡镇感染高峰期已过,发热门诊人数直接下降到每天20多人,总门诊量也下降到100多人,他盼望的退烧药也到货了,一切似乎都在慢慢回归平静。他对即将到来的“返乡潮”表示乐观:“老百姓经过这一场大爆发,对疫情有了一定的认识,知道储备药物,应该不会发生大面积医疗挤兑了吧。”


但赵岭担心毒株变异、症状加重、以及一切疫情相关的新的变化。他觉得“畅通”是应对这些变化的关键:药物配送要及时,还有村里面的医生,不管有没有证,关键时候要能“用上”。


但随着春节返乡高潮和感染高峰同时到来,这些人能否“用上”,“畅通”能否保障,赵岭心里也没有底。


基层摸排困难,但疫苗接种情况乐观


“乡村医疗卫生机构、药店要加强中药、解热和止咳等对症治疗药品、抗原检测试剂盒储备。乡镇卫生院、村卫生室要按服务人口的15~20%人份动态储备……”


这是12月16日,国家卫健委《关于印发加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案的通知》(下称“《通知》”)中对乡镇医疗卫生机构的要求。


但因为大量乡镇和农村地区,无法像城市一样进行网格化管理,大量人口外出务工、村医减员等诸多因素的影响,要了解村里、镇里具有多少人、多少老年人,包括人群基础疾病的情况,几乎很难。但如果不知道这些信息,评估疫情冲击时的“耐受能力”,也成了无稽之谈。


八点健闻了解到,大部分乡镇都没有按要求完成对重点人群进行风险等级评估的任务,也并不清楚当地的重点人群人数;而一些乡镇完成了风险等级评估,但对下一步如何进行医疗资源的供给,毫无头绪;而更糟糕的是,有一些乡镇甚至对保护重点人群这件事,似乎并无意识。


乡镇和农村抵御大感染的医疗服务能力,变得更加晦暗不明。


在南方某镇,张碧如工作的村子,许多老年人都有高血压、糖尿病等基础疾病。张碧如说,村委并没有对村里的重点人群进行筛查、风险分级,“因为到年底了,其他工作检查多起来了。”


但张碧如回忆,一个月前,那时每天做核酸,她对村里人的年龄、数量等人口数据非常“明确”,“一人一码很清楚。”但现在,核酸取消、返乡人员回家,人员流动增加和统计渠道的变化,都让张碧如对5个村里的感染情况一无所知。


张碧如问了一圈,才问到有5个人感染,都集中在一个村里。随后的一周,5个村子都已经有人出现新冠症状。但具体的数字是多少,张碧如依旧不清楚。


赵岭所在的地方则更为严重。在村支书发的表格里,村里一共有1580多人。但事实上,赵岭发现,很多人在外务工,根本就不在村里,表格里还有几个人已经去世了。赵岭自己摸排数据,目前统计到六十岁以上的相关人群有130多位。而《通知》要求的摸排重点人群,按15%~20%人口比例储备药物等,他觉得无法落实。


从更长的时间线来看,乡镇抵御大面积感染的能力,保护老年人、有基础疾病的人,都需要靠疫苗。


据八点健闻了解,在不少乡镇、村里,疫苗接种率较高,这似乎是一片阴霾中难得的好消息。


张碧如说,“放开后,村委的工作任务从防疫工作,变成了让大家应打尽打疫苗。”这段时间,村委一直在组织老年人打疫苗。村里交通不便,唯一的公交还因为修缮而停止运营。于是有大巴专门接村民去镇上打疫苗,还有医生进村为行动不便的村民接种。张碧如觉得,村里的疫苗接种率“挺高”。


王明玉也有同样的感觉。他所在的乡镇一直在发动小部分未打疫苗的老年人接种,老年人全程接种率已经达到92%。


身处新疆边境某县城人民医院的李梅,在圣诞节这天,也终于收到了新的疫苗。


李梅所在的县只有2万人口,她平时承担着一部分疫苗接种的工作。“新十条”发布后,李梅发现,主动来县医院打疫苗的人变多了。前阵子,前期申报的疫苗打完了,而新申报的疫苗,因为全国感染带来的物流货运问题,还没有送到。县医院为社区里出行不便的人上门打疫苗的服务被迫停止。


收到了新的疫苗,李梅非常高兴,她说,上门摸排工作还在继续,新苗到了,上门打疫苗就可以继续进行了。


(赵岭、张碧如、王明玉、李梅为化名。)


本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:习翔宇、张雨箫

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